Elállási / időpont-lemondási nyilatkozat

Címzett:

MegMent Care Clinic

székhely: 2896 Szomód, Tompa Mihály utca 7.

levelezési cím: 1104 Budapest, Dér utca 44. 3/12.

adószám: 48917533-2-31

képviseli: Tóth Miklós egyéni vállalkozó - vezérigazgató (CEO)

Alulírott;………………………………….., Születési hely/idő:………………………………,

TAJ:……………………………….., Lakcím:……………………………………, kijelentem, hogy gyakorlom az elállási jogomat az alábbi szolgáltatás nyújtására irányuló szerződés tekintetében:

Megrendelés időpontja: ………………………………………..

Megrendelt szolgáltatás megnevezése: …………………………

Kijelentem, hogy a megrendelt szolgáltatást nem vettem igénybe, és a lefoglalt időpontban sem kívánom igénybe venni. Tudomásul veszem, hogy amennyiben a lemondást a vizsgálat megkezdése előtt legalább 24 órával közlöm, a már megfizetett szolgáltatási díj 100%-a visszatérítésre kerül. Amennyiben a lemondást a vizsgálat megkezdését megelőző 24 órán belül közlöm, a már megfizetett szolgáltatási díj 50%-a kerül visszatérítésre, a fennmaradó 50% lemondási díjnak minősül.

Vizsgálat időpontja: ………………………………………..,

Lemondás időpontja: ………………………………………..,

Már megfizetett szolgáltatási díj: ……………………… Ft

A visszatérítés mértéke:

100% (legalább 24 órával korábbi lemondás)

50% (24 órán belüli lemondás)

Kérem, hogy a fentiek szerint visszatérítendő összeget részemre visszautalni szíveskedjenek.

Kelt: ……………………20 …….., …….,

………………………………………

Ügyfél/megrendelő aláírása